Service public
Déclaration de changement de nom pour un enfant mineur
Mis à jour le modified 2016-06-29 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Attention : cette déclaration doit être remise, en présence des deux parents, devant l'officier de l'état civil du lieu où demeure l'enfant.
Nous soussignés,
|
Identité des parents |
Mère |
Père |
|---|---|---|
|
Nom de famille |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
|
Prénom(s) |
||
|
Date de naissance |
||
|
Lieu de naissance |
||
|
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
|
Nom unique |
|---|
|
Nom unique |
Ou
|
Double nom |
|---|
|
1ère partie - 2nde partie |
|
La mère |
Le père |
|---|---|
|
À lieu, le date Signature : |
À lieu, le date Signature : |
À savoir : ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.
