Service public

Ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d'exception

Formulaire

cerfa n° 12708*02 - Autre n° : S3326b

Mis à jour le modified 2017-02-13 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Ordonnance utilisée pour la prescription d'un médicament, un produit ou une prestation dont le remboursement est soumis à une formalité particulière.

Le formulaire contient une notice explicative.

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour établir la prescription, votre médecin utilisera le formulaire fourni par l'organisme d'Asurance maladie.